Relaxace bránice – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Uvolnění bránice – jedná se o celkové nebo omezené uvolnění a vysoké postavení kopule břišní přepážky s prolapsem přilehlých břišních orgánů do hrudníku. Klinicky se projevuje kardiovaskulárními, respiračními, dyspeptickými poruchami. Převaha určitých příznaků závisí na lokalizaci a závažnosti patologického procesu. Hlavními diagnostickými metodami jsou rentgenové vyšetření a počítačová tomografie hrudní dutiny. Jedinou metodou léčby je auto- nebo aloplastika brániční kopule nebo její části.

ICD-10

J98.6 Nemoci bránice

• Příčiny relaxace bránice
• Patogeneze
• Klasifikace
• Symptomy relaxace bránice
• Komplikace
• diagnostika
• Relaxační léčba bránice
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Relaxace bránice (ochrnutí bránice, megafrenie, primární bránice) je způsobena prudkými degenerativními změnami ve svalové části orgánu nebo porušením jeho inervace. Může být vrozená nebo získaná. Úplná (celková) relaxace břišní přepážky je častější vlevo. Omezený výběžek jeho oblasti (diafragmatický divertikl) bývá lokalizován v přední mediální části pravé kopule. U dětí se relaxace bránice vyskytuje velmi zřídka, porušení se tvoří postupně, jak člověk roste a pod vlivem vnějších faktorů. První příznaky se objevují ve věku 25-30 let. Častěji trpí muži, kteří se zabývají těžkou fyzickou prací.

Příčiny relaxace bránice

Výrazné ztenčení až do úplné absence jeho svalové vrstvy vede k vysokému postavení brániční kopule. Taková struktura břišní bariéry je častěji způsobena porušením vývoje orgánu v prenatálním období. Další častou příčinou je paralýza bráničních svalů. Rozlišují se následující skupiny etiologických faktorů vedoucích k relaxaci bráničního oblouku:

• Poruchy embryogeneze. Patří sem poruchy tvorby myotomů a další diferenciace svalových elementů, nedovyvinutí nebo intrauterinní poškození bráničního nervu. Vrozená relaxace bránice je často kombinována s jinými malformacemi vnitřních orgánů.
• Poškození bráničního svalu. Je to zánětlivé a traumatické. Rozlišujte mezi nezávislým zánětem (diafragmatitida) a sekundárním poškozením bránice. Ten se objeví, když se patologický proces šíří ze sousedních orgánů, například se subdiafragmatickými abscesy, pleurálním empyémem.
• Paralýza brániční kopule. Vyskytuje se s různými druhy porušení inervace bránice. Traumatické procesy, včetně chirurgických zákroků, vedou k poškození nervů. Celkové ochrnutí je způsobeno závažnými systémovými neurologickými onemocněními (poliomyelitida, syringomyelie). Lokální léze jsou výsledkem klíčení nádoru nervového kmene.

Patogeneze

S vrozenou anomálií vedoucí k relaxaci hrudního septa se odhalí téměř úplná absence svalové tkáně. Tenká bránice se skládá z pleurálních a peritoneálních listů. Se získanou patologií je pozorována svalová dystrofie různé závažnosti. Nedostatek svalového tonu vede ke ztrátě části funkčních schopností bráničního oblouku. Vlivem rozdílu tlaku v hrudní a břišní dutině vnitřní orgány napínají bránici, čímž přispívají k jejímu úplnému nebo částečnému vysunutí do oblasti hrudníku.

Patologický proces je doprovázen kompresí plic a rozvojem atelektázy na straně léze, posunutím mediastina v opačném směru. Relaxace levé kopule nadzvedává břišní orgány. Objevují se torze žaludku, slezinné ohyby tlustého střeva. Objevují se ohyby jícnu, krevní cévy slinivky břišní a sleziny, což vede k přechodné ischemii orgánů. V důsledku porušení venózního odtoku se žíly jícnu rozšiřují, dochází ke krvácení. Uvolnění pravé kopule (většinou částečné) způsobí lokální deformaci jater.

Klasifikace

Patologické změny vnitřních orgánů a porušení jejich funkcí závisí na příčinách, prevalenci a lokalizaci výčnělku brániční přepážky. Podle doby vzniku a etiologických faktorů se relaxace bránice dělí na vrozenou a získanou. Proces může být umístěn vpravo nebo vlevo, může být úplný nebo částečný. V závislosti na klinickém průběhu se rozlišují 4 možnosti relaxace bráničního oblouku:

• Bezpříznakové. Neexistují žádné projevy onemocnění. Relaxace je detekována náhodně na rentgenovém snímku hrudníku.
• S rozmazanými klinickými příznaky. Tato forma je typická pro omezený, častěji pravostranný proces. Pacient obvykle nepřikládá význam intermitentním, mírným symptomům onemocnění.
• S podrobným klinickým obrazem. Projevuje se nejrůznějšími příznaky v závislosti na stupni poškození dýchacího, trávicího, kardiovaskulárního systému.
• Složitý. Je charakterizován rozvojem závažných komplikací (torze, žaludeční a střevní vředy, gastrointestinální krvácení a další).

Symptomy relaxace bránice

Klinické projevy relaxace brániční kopule jsou různorodé. Symptomy jsou výraznější u vrozené patologie. K omezené relaxaci oblasti bránice může dojít latentně nebo s minimálními stížnostmi. Při celkové absenci tónu břišní přepážky je onemocnění doprovázeno respiračními, kardiovaskulárními, dyspeptickými syndromy. Většina pacientů vykazuje obecné stížnosti na epizody slabosti, nemotivovaný úbytek hmotnosti.

Poruchy dýchání se projevují záchvaty dušnosti a suchým, neproduktivním, bolestivým kašlem při malé fyzické námaze, změnami polohy těla, po jídle. Jasný vztah symptomů k příjmu potravy je patognomickým znakem onemocnění brániční kopule. Srdeční činnost trpí. Objevuje se tachykardie, poruchy srdečního rytmu a pocit bušení srdce. Periodicky je pacient rušen retrosternální bolestí tlakové, kompresivní povahy, připomínající kardialgii u anginy pectoris.

Poruchy trávení jsou hlavními příznaky patologie bránice. Po jídle se také objevují záchvaty akutní bolesti v epigastrické oblasti, pravé nebo levé hypochondrium. Pocity bolesti jsou poměrně intenzivní, trvají 20-30 minut až 2-3 hodiny, pak samy ustanou. Při zalomení jícnu je polykání narušeno. V některých případech je pacient schopen spolknout velké kusy pevné potravy a udusit se tekutinou (paradoxní dysfagie). Pacienti si často stěžují na pálení žáhy, škytavku, říhání, nevolnost a méně často zvracení. Pacienti mají obavy z plynatosti a periodické zácpy.

Komplikace

Pod vlivem řady faktorů zvyšujících nitrobřišní tlak postupně progreduje relaxace bránice, zejména vrozená. Kopule břišní obstrukce může dosáhnout úrovně druhého žebra. V tomto případě dochází k výraznému posunu vnitřních orgánů. Plíce jsou stlačeny, tvoří se oblasti atelektázy. Zvednutý žaludek a střeva zaujímají špatnou polohu. Z tohoto důvodu se vyvíjejí závažné komplikace z trávicích orgánů. Nejčastější z nich jsou torze žaludku, střev, ulcerózní procesy, krvácení. Přední specialisté v oboru chirurgie popisují izolované případy žaludeční gangrény.

diagnostika

Pokud existuje podezření na relaxaci brániční kopule, chirurg se zapojí do diagnostického vyhledávání. Při výslechu pacienta objasňuje anamnézu úrazů a operací hrudníku a břicha, zánětlivé procesy na plicích, pohrudnici, mediastinu, horní dutině břišní. K potvrzení diagnózy se provádějí následující studie:

• Inspekce. Někdy je možné vizuálně určit paradoxní pohyb jedné z bráničních kopulí. Membrána se během nádechu zvedá a při výdechu klesá. Existuje pozitivní příznak Hoovera – vzestup jednoho z pobřežních oblouků a posunutí směrem ven s hlubokým nádechem.
• Poklep. Je určeno prodloužení Traubeho subdiafragmatického prostoru směrem nahoru. Spodní hranice plic se nachází na úrovni II-IV žeber podél předního povrchu hrudní stěny. Hranice absolutní a relativní srdeční tuposti jsou posunuty opačným směrem.
• Poslech. V bazálních částech plic je slyšet oslabené dýchání. Auskultace srdce odhalí tlumené tóny, zvýšenou srdeční frekvenci, poruchy rytmu. Ve spodní části hrudníku vpředu je slyšet střevní peristaltika, šplouchání.
• Funkční výzkum. Spirometrie umožňuje identifikovat omezující porušení funkce vnějšího dýchání, významné snížení vitální kapacity plic. Na EKG se zjišťuje zpomalení intraventrikulárního vedení, extrasystolie, známky ischemie myokardu.
• Radiační diagnostika. Rentgen a CT hrudníku jsou nejinformativnějšími metodami pro vyšetření bránice. Rentgenový snímek zobrazuje vysoké umístění jedné z kopulí (úroveň II–V žebra). Rentgen odhaluje paradoxní pohyb brániční klenby. Použití kontrastu umožňuje identifikovat přebytky jícnu, žaludku, posun trávicích orgánů směrem nahoru. CT nejpřesněji určuje stupeň relaxace, pomáhá rozpoznat sekundární patologii vnitřních orgánů.

CT vyšetření hrudníku. Uvolnění, vysoké postavení pravé kopule bránice

Úplnou relaxaci břišní obstrukce je třeba odlišit od její ruptury a brániční kýly. Někdy může vysoké postavení jednoho z oblouků skrývat bazální spontánní pneumotorax. Částečná relaxace často maskuje neoplastické a zánětlivé procesy vnitřních orgánů, pleury a pobřišnice, jaterní a perikardiální cysty.

Relaxační léčba bránice

Jedinou léčbou úplné nebo částečné relaxace je chirurgický zákrok. Pacienti s latentní formou onemocnění a vymazaným klinickým obrazem jsou podrobeni dynamickému pozorování. Doporučuje se jim vyhýbat se nadměrné fyzické námaze, jíst často v malých porcích a vyhýbat se přejídání. S progresí procesu, přítomností závažných kardiovaskulárních, respiračních nebo dyspeptických poruch je indikován chirurgický zákrok. Relaxace bránice, komplikovaná rupturou orgánu, volvulus žaludku, střev, krvácení, podléhá nouzové chirurgické korekci.

S přihlédnutím k lokalizaci patologického procesu se provádí laparotomie nebo torakotomie. Byl vyvinut minimálně invazivní torakoskopický přístup. Při mírné relaxaci s částečným zachováním svalového tonu je možná frenoplikace – excize ztenčené části orgánu s následným jeho zdvojením nebo ztrojením vlastními bráničními tkáněmi. Úplná relaxace pravé nebo levé kopule je indikací pro plastiku syntetickým materiálem (teflon, polyvinylalkohol, terylen). V dětské chirurgii se břišní obstrukce sešívá paralelními řadami vlnitých stehů, které se pak stahují k sobě, vytvářejí záhyby a snižují bránici.

Prognóza a prevence

Včasná diagnóza a správná chirurgická taktika vedou k úplnému uzdravení. Prognózu zhoršují život ohrožující komplikace a závažné komorbidity. Prenatální ultrazvuk odhalí nepřítomnost bráničních svalů u plodu. Zjištěná relaxace musí být korigována před rozvojem komplikací. Prevence úrazů, diagnostika a adekvátní léčba zánětlivých procesů v plicním parenchymu, pohrudnici, mediastinu, drenáž subdiafragmatických abscesů pomáhají vyhnout se získané paralýze bránice.

Literatura
1. Brániční kýla a relaxace bránice: Metodická doporučení / Schneider V.E. – 2006.

2. Relaxace bránice po kardiochirurgických výkonech u dětí: Abstrakt dizertační práce / Zamotin I.D., Zhitkova N.S.

3. Využití torakoskopie při léčbě relaxace bránice / Belov S.A., Grigoryuk A.A., Shulga I.V. – 2018 – №1 (71).